Миофасциопластика при медиальном вывихе коленной чашки у собак мелких пород


         

Стойков І. І. ветеринарний лікар, м. Київ

 

Литвиненко Д. Ю. к.в.н., кафедра хірургії ім. І.О. Поваженка НУБіП України, м. Київ

 

Стрижиус В.В. ветеринарний лікар, м. Київ

                      Вивих колінної чашки (звичний вивих колінної чашки, вроджений вивих колінної чашки,  пателярний вивих,  медіалізація надколінка, Medial patellar luxation) – одна з найпоширеніших патологій  опорно-рухового апарату собак дрібних порід. Гіпермобільність колінної чашки зустрічається практично у половини йоркширських тер’єрів, тойтер’єрів, чихуа-хуа,  японських хінів,  пекінесів та іших.Собаки дрібних порід мають специфічну ходу тому певні порушення біомеханіки сприймаються власниками як варіант норми. Наприклад деякі власники тварин можуть вважати, що у їх собаки просто дивна хода, а при обстеженні виявляється вивих обох колінних чашок четвертого ступеня. Специфічність ходи собак дрібних порід призводить до гіподіагностики даної патології.

 

                   Етіологічними факторами вивиху надколінка є порушення розвитку структурних елементів стегновонадколінкового суглоба. Вони виникають на тлі диспластичних аномалій суглобів тазового поясу загалом або є органним захворюванням, обмеженим системою стегновонадколінкового суглоба.  Диспластичні аномалії розвитку, якими б незначними вони не були, неминуче призводять до біомеханічних порушень у суглобі. У загальному плані ці вади виявляються як порушення навантаження і супроводжуються зменшенням амортизаційної здатності суглобових поверхонь, підвищенням питомої ваги контактного тиску й напруженням в кістково-хрящових і сполучнотканинних елементах суглоба (диспресія, дизартикуляція, сполучнотканинний дисбаланс).           

                   Відомо, що за основу дисплазії суглоба взагалі, і як  одного із її синдромів порушення рівноваги надколінка, взято генетично опосередковані процеси, що призводять до аномалій розвитку кістково-хрящових і сполучнотканинних його елементів.  Етіологічні фактори диспластичного синдрома порушення рівноваги надколінка (ПРН) розділяють на 5 підгруп:

1 – є ознакою того чи іншого системного захворювання;

 

2 – проявляється на тлі конституційних змін, таких як дизостозна конституція, гіпермобільність суглобів та ін.;

 

3 – поєднується з диспластичними аномаліями інших локалізацій;

 

4 – буває на тлі диспластичних аномалій колінного суглоба. До цієї групи відносять випадки, коли дисплазія стегно-надколінкового суглоба (СНС)

       поєднується з диспластичними аномаліями    стегно- гомілкового суглоба;

 

5 – є захворюванням, обмеженим системою СНС.

 

                  Доведена різноманітність патогенетичних механізмів порушення рівноваги надколінка, які призводять до клінічно вираженого зміщення надколінка. Причинно-наслідковими зв’язками вивиху надколінка є : порушення біомеханічної вісі суглоба → порушення рівноваги надколінка → вивих колінної чашки.  Ми визначили сукупність диспластичних симптомів характерних для дрібних тварин: гіпоплазія блоку + медіалізація горбистості великогомілкової кісти ( ГВГК) + медіалізація надколінка.   Диспластичні зміни блока стегнової кістки характеризують як аплазії та гіпоплазії одного або обох гребенів, що  анатомічно проявляється слабким  або взагалі відсутнім заглибленням  суглобової поверхні дистального кінця стегнової кістки.  Також визначальним є виявлення різноманітних аномалій  самого надколінка переважно у вигляді гіпоплазії, аплазії однієї або обох фасеток, повної відсутності чи наявності часточкового надколінка.    При повторних вивихах надколінка медіальний гребінь стає плоскішим, що дає можливість для більш легкого вивиху в подальшому.

 

Мал 1

Textbook of small аnimal surgery /[edited by] Douglas Slatter. – 3rd ed.

Намалюнку  1 показано як варусна деформація стегнової кістки призводить до внутрішньої  ротації великогомілкової кістки (медіалізаціі ГВГК) імедіального зміщення колінної чашки.

Медіалізація горбистості полягає в зміщенні площини прикріплення зв’язки надколінка медіально. У будь-якому випадку порушується біомеханічна співвісність суглоба та надколінка.

Однак при зміщенні горбистості  всередину, у початкових компенсаторних стадіях, зміщення надколінка виявляється лише згодом.

     Далеко не кожний випадок вивиху надколінка повинен розглядатися як абсолютне показання до хірургічної операції. У випадку задовільного функціонування колінного суглоба питання про оперативне лікування може бути відкладене на невизначений час. В період спостереження за перебігом  даної патології доцільно призначати помірні фізичні навантаження та   хондропротектори.

                                     

                                                Для оцінки порушення рівноваги колінної чашки  при медіальному вивиху користуються класифікацією (Putnam 1968),  що вирізняє  4 ступені:

 

1. Вивих колінної чашки виникає при повному розгинанні суглоба і спонтанно повертається в фізіологічне положення при відпусканні кінцівки.

 

2. Частий вивих колінної чашки при згинанні суглоба або можливість мануального вивиху при зігнутій кінцівці, при цьому повернення в фізіологічне положення виникає  не зразу.

 

3. Стійкий пателярний вивих, при якому можливе мануальне вправлення колінної чашки.

 

4. Стійкий пателярний вивих, при якому неможливе мануальне вправлення колінної чашки.

 

                    Оперативне лікування  медіального вивиху колінної  чашки повинно проводитись у випадках коли компенсаторно-пристосувальні реакції переходять у стадію дезадаптації, тобто захворювання. 

                         До абсолютних показань для оперативного втручання відносяться вивихи 3 і 4 ступенів а також стани, що викликають біль і кульгавість тварини. Фактично при вивиху надколінка колінний суглоб тримається на хрестоподібних звязках, які сприймають невластиві навантаження. Тому затягування у проведенні операціі може призводити до розриву хрестоподібної зв'язки.                                                      Важливо відмітити, що спочатку в умовах повільного руйнування суглоба клінічні зміни виражені незначно на відміну від реактивних процесів всередині суглоба, що спостерігаються під час операції.

 

Причинами помилкового підходу у ветеринарній медицині, на нашу думку, є неточне трактування патології – вона розглядається як вивих надколінка, хоча вивих як такий є останньою стадією в порушенні рівноваги надколінка.

 Лише оперативне втручання, що усуває всі морфофункціональні порушення, дає позитивний ефект при лікуванні хворих тварин.

Невірна оцінка ступеня патологічних змін, і застосування неадекватного способу оперативного лікування сприяє виникненню рецидивів вивиху.


На даний час опрацьовано достатньо методик хірургічної стабілізації надколінка, як міофасціальної так і кістково-хрящової пластики. Загалом ліквідація вивиху надколінка не складає труднощів.

Основними є: формування дублікатури капсули суглоба або пателярної зв’язки, кістково-хрящова пластика блоку стегнової кістки та переміщення горбистості великогомілкової кістки.

 

 

  
  

Мал 2.Формування дублікатури капсули суглоба. Денни Х., Баттервоф С. Ортопедия собак и кошек/ Пер. с англ. – М.:Аквариум ЛТД. – 2004.

 

Формування дублікатури капсули суглоба є досить проста  хірургічна операція.  Ця техніка виправляє наслідок порушення рівноваги надколінка і не впливає на відновлення біомеханічної вісі суглоба.

Тому  має здебільшого тимчасовий ефект,  за нашими спостереженнями.

                   
        

 

.  

Мал 3. Створення заглибини блоку стегнової кістки. Денни Х., Баттервоф С. Ортопедия собак и кошек/ Пер. с англ. – М.:Аквариум ЛТД. – 2004.

 

 

 

Мал.4 Транспозиція гористості великогомілкової кістки. http://yagnikov.ru

 

Операції на блоці або горбистості досить травматичні, потребують тривалої іммобілізації кінцівки, їх протипоказано проводити тваринам до 10 місячного віку.  До того ж досить складно забезпечити післяопераційну стабільність надколінка за наявності стійкої деформації кінцівок та внутрішньої торсії гомілки, коли порушена біомеханічна вісь колінного суглобу.

Цікавою у сенсі нормалізації біомеханічної  вісі суглоба є застосування антиротаційного шва, що виправляє внутрішню торсію гомілки як показано на малюнку 5.

 2.     Медіалізація колінної чашки (за примусової внутрішньої торсії гомілки)3.   Фізіологічне положення колінної чашки при нормалізації біомеханічної вісі гомілки

Мал. 5 Антиротаційний шов для корекції внутрішньої торсії гомілки.Textbook of small аnimal surgery /[edited by] Douglas Slatter. – 3rd ed.

 

Така техніка оперативного лікування виправляє одну з патогенетичних причин виникнення порушення рівноваги надколінка. Нами запропоноване оперативне лікування вивиху надколінка яке поєднує в собі техніку дублікатури капсули суглоба і антиротаційного шва. Для  цього використовується  хірургічна техніка з вирізанням смужки широкої фасції стегна, як при лікуванні розриву хрестоподібної зв’язки.

Техніка операції

 

 

1.     Краніо-латеральний доступ2.     Вирізання смужки широкої фасції стегна2а.     Вирізання смужки широкої фасції стегна (схема)3.     Дистальна межа виділення смужки широкої фасції стегна (вказана стрілкою)4.     Гіпоплазія блоку (зменшення контурів суглобової западини) (колінна чашка відведена всередину) 5.     Заведення провідника під латеральну сезамовидну кістку 

 

6.     В провідник введений вільний кінець смужки7. Протягування вільного кінця під латеральною сезамовидною кісткою7а. Протягування вільного кінця під латеральною сезамовидною кісткою (модель)8. Зашивання капсули суглоба9.  Протягування вільного кінця під пателярною зв’язкою10.  Смужка протягнута

 

10а.  Смужка протягнута (модель)11.   Підшивання смужки в ділянці латерального виростка великогомілкової кістки трансоссальним швом11а.   Підшивання смужки в ділянці латерального виростка великогомілкової кістки трансоссальним швом12.  Зашивання дефекту широкої фасції13.  Накладання швів на підшкірну клітковину

Реабілітаційний комплекс складається з двох основних періодів: раннього післяопераційного та відновлювального.

Ранній післяопераційний період

                Після операції всім тваринам ми накладали легку іммобілізуючу бинтово-клейову пов’язку яку знімали через 10-14 днів. Можливо питання про післяопераційну іммобілізацію кінцівки є дискусійним але ми вважаємо, що нетривала іммобілізація створює сприятливі умови для віталізації смужки широкої фасції стегна і загоювання рани шкіри. Ми ніколи не залишаємо оглядових вікон у пов’язках і жодного разу не мали проблем із загоюванням шкіри. Звісно в післяопераційному періоді ми застосовуємо антибіотики (переважно оральні форми амоксициліну з клавулановою кислотою (Synulox)). Застосування знеболюючих засобів в ранньому післяопераційному періоді вважаємо недоцільним.

Відновлювальний період. Даний період є тривалішим і починається з моменту зняття іммобілізуючої пов’язки і триває до повного відновлення втрачених функцій та об’єму м’язів.

                  Переважна більшість прооперованих собак після зняття пов’язки уникає наступання  на прооперовану кінцівку. Кроки невпевнені, відчувається незначна больова реакція. Деякі тварини взагалі не наступають протягом 5-7 днів.

                 Тренування сухожилково-м’язового апарату КС в умовах поновленого функціонування реконструйованого суглоба проводиться призначенням дозованого фізичного навантаження. Якщо тварина не наступає на кінцівку ми призначаємо пасивні згинально-розгинальні рухи, массаж та фізіопроцедури. Коли тварина сама наступає на кінцівку для відновлення роботи м’язів достатньо помірно збільшуати час прогулянок.

 

 

Опрацьований нами спосіб забезпечує стабільність надколінка на всій амплітуді його руху та ліквідує варус гоміки; суть способу полягає у наступному: поздовжній розріз шкіри з латеральної поверхні стегна від його верхньої третини до горбистості великогомілкової кістки, оголення фасції, викроювання міофасціальної стрічки шириною 5-10 мм із широкої фасції стегна, капсули суглобу;  міофасціальна стрічка залишається фіксованою на горбистості великогомілкової кістки, проводиться під латеральною фабелою, потім повертається  латеро-медіально під пателярну зв’язку і фіксується трансосальним швом в ділянці  латерального мищелку великогомілкової кістки.

 

 

 

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

 

1.     Textbook of small аnimal surgery /[editedby] DouglasSlatter. – 3rded.

2.     Сухонос В.П. Хвороби розвитку та остеохондропатії кістково-суглобового апарата кінцівок у дрібних тварин (діагностика, патогенез та лікування): Метод. рекомендації – К.: Аграрна освіта, 2004. – 84 с.

3.     Ж. Ф. Варде, С. Бюро. Боль при стабильном коленном суставе (стратегия диагностики и лечения) // Ветеринар. – 2001.– № 2. – С.34–39.

4.     Самокшин И.Б. О взаимосвязи дисплазии тазобедренных суставов с искривлениями опорно-двигательного аппарата у собак // Ветеринария. – 1997. – № 5. – С.46–48.

5.     Литвиненко Д.Ю. Етіологія, патогенез та клінічна симптоматика вивиху надколінка собак  // Наук. вісник НАУ. – 2001. – Вип.42. – С.126–130.

6.     Денни Х., Баттервоф С. Ортопедия собак и кошек/ Пер. с англ. – М.:Аквариум ЛТД. – 2004.

7.     Read R.A. Рациональные подходы к лечению медиального вывиха надколенника // Waltham Focus. – 2000. – Т.10,  №1. – С.25–31.

8.     Medial patellar luxation in 16 large dogs. A retrospective study. Vet Surg. 1992 Jan-Feb;21(1):5-9/ A.M. Remedios, A.W.Basher, C.L.Runyon, C.L. Fries // http://www.ncbi.nlm.gov/pubmed/1580058.

9.     Полли Т., Джон Х. Травматология собак и кошек/ Пер. с англ. – М.: Аквариум, 2000. – 220 с.

10.   Сухонос В.П. Діагностика кульгавості тазових кінцівок у собак та котів // Ветеринарна медицина України. – 2003. – № 10. – С. 29–31.

11.   Патент України на винахід № 77357, МПК А61 В17/56. Спосіб лікування вивиху надколінка у собак/ О.Ф. Петренко, С.М. Ткаченко,  Д.Ю. Литвиненко. – № а 200506178;Заявл. 

12.   Сухонос В.П., Литвиненко Д.Ю. Принципи лікування дисплазії суглобів у собак / НАУ, конф. проф.-викл. складу, наук. співроб. і асп. навч. – наук. ін-ту вет. мед. та якості і безпеки продукції  тваринництва. – К: 5–6 квітня 2006 р. – К., 2006. – С.109–110.

13.                       http://yagnikov.ru

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Стойков І. І. Литвиненко Д. Ю. Стрижиус В.В.


ветеринарная клиника, Ветеринарный врач, услуги ветеринара, ветеринар на дом, ветеринарный врач Иван Иванович Стойков, ветеринар Киев